Un corso all’Accademia di Medicina in sinergia con Symposium dal titolo “Il latte, un fattore di salute”
di Piergiacomo Oderda
La prima pagina di un numero di “Newsweek” consente a Gianni Bona, di
affermare come la prevenzione alle malattie dell’età adulta (cancro, obesità,
attacchi al cuore) cominci nell’età neonatale.
Il prof. Bona è Direttore Emerito Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità di
Novara. Il latte materno è «un fattore nutrizionale fondamentale per la crescita
ottimale del lattante». A lungo termine, il latte materno ha un effetto di
riduzione del rischio cardiovascolare, di sindrome metabolica, di diabete di tipo
2, contribuisce al miglioramento della massa ossea, alla riduzione
dell’osteoporosi, più controverso è l’influsso sul rischio di cancro.
Claudio Fabris, Professore Emerito, Università di Torino, presenta i relatori al
primo incontro di un corso di aggiornamento per medici chirurghi organizzato
dal titolo “Il latte, un fattore di salute”. Enrico Bertino è Direttore di Neonatologia dell’Ospedale
Sant’Anna dal 2009, Alessandra Coscia dal 2015 è responsabile sempre
all’Ospedale Sant’Anna di Torino della Terapia intensiva neonatale.
Inizia Alessandra Coscia a trattare il tema sulle evidenze scientifiche relative
agli effetti benefici a breve e lungo termine del latte materno. Puntualizza quali
siano le sostanze che producono gli effetti benefici. Perché il latte materno non
dovrebbe essere fattore di salute? Dal punto di vista evolutivo, è il meglio per il
cucciolo della medesima specie. Foche e balene hanno un latte materno
ricchissimo di lipidi, i carnivori hanno un latte ricco di proteine, gli erbivori
hanno un latte dove la quantità di caseina consente pasti con intervalli più
lunghi. Per i Primati, il latte materno è funzionale ad un lungo periodo di
dipendenza, povero a livello proteico, ricco di lattosio, adatto a pasti frequenti
per assecondare un contatto “pelo a pelo” ripetuto. L’onere della prova
spetterebbe ai detrattori, ai sostenitori del latte artificiale. I benefici clinici del
latte materno non sono solo per il neonato ma anche per la madre. Le revisioni
sistematiche e le metanalisi negli ultimi dieci anni si sono moltiplicate. Gli
effetti per le mamme riguardano il minor rischio di tumore al seno e ovarico, la
maggior perdita di peso post gravidanza, il minor rischio di contrarre il diabete
di tipo 2. Va premessa l’impossibilità di condurre studi clinici randomizzati (non
etici), gli studi osservazionali hanno il limite determinato da fattori di
confondimento. L’allattamento al seno è frequente in madri di alto livello socio-
economico, di alta scolarità, meno obese e non fumatrici. L’interruzione
precoce dell’allattamento al seno può essere causata dall’ospedalizzazione o da
problemi comportamentali del lattante (causalità inversa, “reverse causality”).
Negli studi ricorre un’eterogeneità di definizione (esclusivo allattamento al
seno, mix con latte artificiale), alcuni effetti sono dose-dipendenti. Differente la
significatività clinica degli “outcomes”, per esempio quanto sia rilevante la
riduzione pressoria. E’ differente anche tra Paesi di basso o alto reddito. Infine,
il latte materno è un sistema dinamico, cambia per la stessa donna, a seconda
del pasto o dello stato della lattazione.
Il beneficio principiale a breve termine è la protezione dalle infezioni a livello
gastroenterico, respiratorio, delle vie urinarie, di otiti. Riduce il rischio di morte
nei Paesi a basso reddito per diarrea e infiammazione respiratoria (Horta,
2013). Nei Paesi ad alto reddito riduce il rischio di “morte in culla” (SIDS). A
lungo termine si può parlare di evidenza “moderata” per il diabete di tipo 1, il
respiro sibilante (“wheezing”), la salute dentale (K. Glazer Peres, 2015, Acta
Paediatrica). Un’evidenza limitata si ha per leucemie, allergie, obesità, diabete
di tipo 2 e rischio cardiovascolare. Non va dimenticato l’”outcome”
neuroevolutivo, migliora lo sviluppo cognitivo, la funzione visiva e uditiva; si
registrano miglioramenti anche per disturbi psichiatrici (ADHD) e per lo spettro
autistico (ASD). Se si danno i numeri relativi ai benefici a breve termine, il
vantaggio è alto per infezioni respiratorie e otiti, per la SIDS è dose dipendente
(allattamento al seno maggiore di sei mesi). Quanto agli esiti a lungo termine,
il dato OR (“Odds ratio”, correlazione tra due fattori) considerando tutti gli
studi e non solo quelli di alta qualità per casistica e metodologia, per le
malocclusioni dentarie si attesta sullo 0,54 per un allattamento al seno
esclusivo. Per il diabete di tipo 1, negli studi di alta qualità, si attesta su 2,31.
Rispetto all’evidenza “limitata”, il dato di OR si attesta in tutti gli studi su 0,74
per il sovrappeso, 0,65 per il diabete di tipo 2, 0,81 per le leucemie infantili. A
livello neuroevolutivo, il QI sale a 3,44 di OR, 3,71 per quanto riguarda ADHD.
Il fenomeno di causalità inversa riguarda il bambino difficile, nervoso, che
piange molto; a sua volta è causa di interruzione precoce dell’allattamento al
seno.
La prevenzione delle malattie con allattamento al seno ha un impatto maggiore
nei Paesi a basso e medio reddito. La composizione del latte materno
(“breastmilk”) è la seguente: grassi (4,1 g), proteine (1,3 g), carboidrati (7,2
g), prebiotici oligosaccaridi (0,7-1,2 g), vitamine e minerali (0,17 g). Oltre a
nutrienti e componenti strutturali (tra cui gangliosidi, sfingolipidi) vi è una
costellazione di componenti bioattive (enzimi, ormoni, fattori di crescita,
Human Milk Foundation, 2019). Gli oligosaccaridi, glicosaminoglicani (GAGs)
sono studiati dal gruppo della dottoressa Coscia in collaborazione con
l’Università di Ancona. Hanno effetto nutritivo, probiotico, modulano la flogosi.
Gli oligosaccaridi “ingannano” i batteri impedendo loro di attaccare le cellule.
Il latte per i bambini nati pretermine ha un ridotto livello di lattosio e
osmolalità. E’ adatto per un bimbo con una bassa quantità di lattasi negli
enterociti. Gli oligosaccaridi sono in misura più elevata nella prima fase
colostrale. Secondo uno studio (PLOS, 2020) l’attività antivirale ostacola il
legame dei virus ZIKV e USUV. Gli ossisteroli studiati con il prof. Lembo e il
prof. Poli hanno attività antivirale (risposta umana innata) con un picco nel
colostro contro il Rhinovirus.
Il latte materno è un sistema in cui le varie componenti interagiscono. Va
curata la dimensione relazionale, anche quando si allatta col biberon, si
invitano le mamme a guardare i neonati negli occhi. Per la popolazione fragile,
in questo caso i neonati pretermine, il latte materno è il miglior elemento,
rappresenta un farmaco nei confronti del latte formula. Ha un chiaro effetto
protettivo contro la NEC (enterocolite necrotizzante), un lieve effetto su sepsi,
RoP grave (retinopatia del prematuro) e broncodisplasia. Il circuito virtuoso del
“latte donato” e delle banche del latte rappresenta un ulteriore stimolo per le
donne all’allattamento al seno. Il prof. Fabris commenta la lettura della
dottoressa Coscia. La natura ci protegge sempre e dev’essere continuamente
studiata. Il latte materno è un alimento complesso e biodinamico, non si deve
estrapolare una sostanza dalle altre.
Enrico Bertino risponde al quesito su come il latte materno nei primi mille
giorni sia uno strumento per ridurre le disuguaglianze. E’ una finestra di
opportunità per costruire il futuro, investire nel benessere nei primi mille giorni
significa investire nel futuro di una società più sana. Parte anche lui dalla
copertina di una rivista, “Time”. Il periodo dell’allattamento al seno è a metà
dei mille giorni, rappresenta il cuore del periodo che va dal concepimento ai
primi due anni di età. Mostra un manifesto della Società Italiana di
Neonatologia (SIN), “Allattare è bello”. Elenca i motivi: conoscenza, complicità,
amore, gioia, serenità, sicurezza, semplicità. L’apporto nutritivo nelle prime
due settimane di vita nel neonato pretermine si associa alla crescita della
circonferenza cranica (Schneider pediatrics, 2018). Ogni secondo si formano
nuove connessioni a livello cerebrale. Una slide presenta un vero groviglio di
aspetti che uniscono la nutrizione con il neurosviluppo. Uno studio dell’Harvard
University dimostra come lo sforzo per mediare la plasticità cerebrale è minimo
alla nascita, poi aumenta sempre. Accenna al dibattito tra “nature” e “nurture”
(allevare, crescere, nutrire), se contino di più i geni o la nutrizione. La
percentuale di variabilità dovuta alla diversità di popolazione, all’etnia è minore
del dieci per cento, anche in popolazioni molto diverse, il resto è dovuto
all’ambiente, alla nutrizione, alla salute. Secondo uno studio di M. De Curtis, L.
Frova e S. Simeone (Italian journal of Pediatrics, 2019), la mortalità neonatale
e infantile è ancora troppo disuguale nel mondo. L’allattamento al seno
esclusivo nei primi sei mesi è “gold standard”, prevale il rischio di mortalità nel
primo anno nelle zone in cui l’allattamento al seno è più basso. Si è svolto dal
15 al 16 ottobre un incontro a Varsavia promosso dalla Società Europea delle
banche del latte. Anche per la concentrazione geografica, «siamo molto lontani
dall’avere uguaglianza nell’accessibilità». Migliorare la salute delle mamme è
importante per la salute delle prossime generazioni e la nutrizione ha un ruolo
centrale. Come diceva F. D. Roosevelt , “non possiamo preparare il futuro per i
nostri bambini ma possiamo preparare i nostri bambini per il futuro” mettendoli
nella stessa linea di partenza. Il prof. Fabris sottolinea il fatto che la legge
garantisce tre mesi di astensione dal lavoro prima del parto e due mesi dopo
ma «la mamma che partorisce prima del termine perde tutto».
